Inledning

Att ha ont i rygg eller nacke är inget nytt fenomen. Tvärtom har det beskrivits i alla tider och i alla kulturer1. Det är med andra ord inte främst ett välfärdsproblem som man lätt tror.

Vår allmänna uppfattning om orsakerna till rygg- och nackbesvär har genom åren påverkats av sjukvårdens tillgång på olika undersökningsmetoder. I takt med att röntgenundersökningar blev allt vanligare, blev det också mer populärt med diagnoser som kunde stödjas av vad som röntgenbilderna faktiskt visade. Diskskador och förslitningar, där det senare oftast är en normal förändring2, blev allt vanligare3. Det som inte gick att påvisa med hjälp av röntgen existerade överhuvudtaget inte.

Det finns även idag många exempel på att allmänna trender styr diagnosförfarandet. Många, eller till och med alla, av dagens förklaringsmodeller är färgade av respektive professions tradition, kultur och synsätt. Detta är olyckligt eftersom det hämmar utvecklingen och knappast sätter patienten i fokus.

Synen på hur rygg- och nackbesvär uppstår är med andra ord föränderlig och också starkt knuten till vilken profession utövaren tillhör.

Spine-Code är ett synsätt som är tänkt att se bortom den egna professionens traditioner, bortom aktuella trender, samtidigt som den skall öka patientens och även utövarens ödmjukhet inför nya rön.

Riskfaktorer

Fysiska risker

Ofta framhålls fysiska faktorer som orsaker till att rygg- eller nackbesvär uppstår. Forskning har emellertid visat att sambanden i de flesta fall antingen saknas helt eller är mycket svaga. Man har till exempel inte lyckats påvisa att formen på ryggen har någon större betydelse för att rygg- eller nackbesvär ska utvecklas. Inte heller benlängdsskillnad ökar risken annat än om skillnaden mellan det långa och det korta benet överstiger 2,5 cm3. Den kanske vanligaste angivna orsaken till att vi har ont baseras på röntgenfynd. Åldersförändringar, degenerativa förändringar eller slitna kotor är ofta vanliga förklaringar, där samtliga mer eller mindre är att betrakta som normala fynd (3). De hittas både hos de som har besvär från rygg eller nacke och hos de som är helt besvärsfria. Att vara lång eller kort, smal eller överviktig ökar inte heller risken annat än för män som är mer än 180 cm långa. I det fallet ses en ökad risk för att skador på ryggens diskar ska uppstå. Ökad risk för att diskarna ska skadas ses även vid genetisk belastning, stigande ålder samt vid snabb viktökning (3).

Muskelstyrka är emellertid en faktor som har betydelse och man har visat att låg muskelstyrka ökar risken för att besvär ska uppstå (3). Förklaringen kan vara så enkel som att kroppen helt enkelt inte har några reserver kvar och att den vardagliga belastningen ständigt tangerar gränsen för vad ryggens strukturer klarar av.

En faktor som har visat sig öka risken kraftigt är att tidigare ha haft rygg- eller nackbesvär. Anledningen är att de som får ont troligen också utsätts för ett flertal andra riskfaktorer i sin livsstil (3). För många är det svårt att förändra sitt levnadssätt, vilket leder till att besvären förr eller senare återkommer. En neurologisk förklaring som sannolikt också bidrar är att om de nervceller som tolkar smärta retas under en längre tid, får de lättare att på nytt utlösa smärta för retningar som normalt skulle passera obemärkta (3).

I viss mån är resultaten motsägelsefulla eftersom en vanlig utgångspunkt inom den manuella medicinen är just förekomsten av benlängdsskillnad, stor svank eller tex uttalad kyfos i bröstryggen. En viktig notering i sammanhanget är därför att forskningen inte nödvändigtvis visar på sanningar, den visar istället på vad som vi med gängse forskningsupplägg hitintills har visat. Det finns dessutom ett stort utrymme för vilka slutsatser som kan dras utifrån tillgängliga studier.

Psykosociala risker

Sambandet mellan såväl psykiska som sociala riskfaktorer och rygg- och nackbesvär är påtagligt tydligare jämfört med de rent fysiska faktorerna (3). Utifrån ett fysiologiskt perspektiv finns inga självklara förklaringar, men det är känt att det råder ett stort samband mellan olika former av stress och funktionen hos de smärtkontrollerande mekanismerna (4). Sammantaget har stress stor påverkan på om akuta besvär övergår i kroniska och förmodligen ökar även risken för att besvär ska utlösas överhuvudtaget. I begreppet ”stress” ingår många olika värderingar, men i det här avseendet menas till exempel oro och rädsla för vad som kan hända när vi får ont, att känna oro, missnöje eller ha bristande kontroll i livet eller på arbetsplatsen, att inte få uppskattning eller att ha varit utsatt för våld eller övergrepp.

Slutligen finns även stöd för att vi har ett socialt arv. Det kan innebära att om vi växer upp i en miljö där rygg- eller nackbesvär förekommer, ökar risken för att vi senare i livet utvecklar besvär (3). En tänkbar förklaring till detta är att vi i inlärningsprocessen lär oss hur smärta bör hanteras och uttryckas för att ge det bemötande vi förväntar oss. Förmodligen är mekanismerna bakom detta främst kopplade till hur vi lär oss hantera och uttrycka smärta.

Aktivitetsrelaterade risker

Tillsammans med psykosociala samband utgör aktivitetsrelaterade faktorer de starkaste riskerna för att få besvär i rygg eller nacke. Stillasittande arbete lyfts ofta fram, även om det inte är klarlagt om det är antalet timmar på en stol eller om det är avsaknaden av fysisk aktivitet som är den gemensamma nämnaren. Även monotona och repetitiva arbetsuppgifter ökar risken för rygg- och nackbesvär (3), vilket kan vara ett svar på att rörelseapparatens strukturer behöver variation för att fungera tillfredsställande.

Att ofta utföra tunga lyft eller att under längre tid arbeta med ryggen lutad framåt, bakåt eller åt sidorna (3) ökar risken för besvär i första hand från ländryggen. Alla positioner som med andra ord avviker från en normalposition ökar risken, framförallt om de kombineras med tunga lyft. Orsakerna kan ligga i att belastningen inte fördelas jämnt över diskarnas strukturer, vilket resulterar i att punktbelastningen i vissa delar av disken blir mycket höga. När belastningen blir tillräckligt stor överskrids diskens hållfasthet och disken skadas. Man har även visat att en lätt framåtböjning, på grund av hävstångseffekt, ger mycket stor belastning på ryggens minsta muskler (6).

Att ständigt utföra arbetsmoment som kräver vridrörelser av bålen utgör också en stor belastning, som ökar risken för besvär i framförallt ländryggsområdet (3). Eftersom ryggen är konstruerad så att möjligheten till vridrörelser är störst i halsryggen och sedan avtar i bröstryggen för att slutligen vara mycket liten i ländryggen, kan det vara förklaringen till att just ländryggen drabbas. Även arbeten där hela kroppen utsätts för vibrationer ökar risken. Bil-, truck-, båt- och lastbilsförare löper alltså ökad risk att utveckla besvär. Man har påvisat tydliga samband för arbeten, där kroppen utsätts för långvariga helkroppsvibrationer och ryggsmärta (3). De strukturer som drabbas är i första hand ryggens leder och diskar, men man har även visat att ryggens små muskler påverkas, vilket gör att de snabbare blir uttröttade6.

En annan faktor som ger ryggen sämre förutsättningar är låg sömnkvalitet (3). Sambanden är inte helt klarlagda, men förmodligen gäller de åt båda hållen. Smärta stör vår sömn och sömnbesvär medför i sin tur att vi får svårare att hantera smärta.

Sammanfattningsvis har ett flertal viktiga faktorer identifierats där det tydligt framgår att alla kan må betydligt bättre, det är dessutom ovanligt att besvären har allvarliga orsaker. Det som krävs för många är en något förändrad livsstil, ökad förståelse och kroppsmedvetenhet, där vi tidigt lyssnar till kroppens signaler.

Spine-Code, en sammansatt förklaringsmodell

De riskfaktorer som har lyfts fram i ovanstående avsnitt pekar mer eller mindre tydligt åt samma håll. De är i huvudsak exempel på hur väl vi förhåller oss till, och hur vi interagerar med vår omvärld. Eftersom det är i gränssnittet mellan människa och miljö som huvuddelen av besvären uppstår är vår psykiska och fysiska kapacitet av stor vikt. Samtidigt ges ryggen och nacken förbättrade förutsättningar då dess muskler och leder belastas inom sitt fysiologiska rörelseomfång och att inflytandet av ensidig belastning minskas. Många faktorer är dessutom relaterade till varandra och då även beroende av händelser i tid och rum.

Detta för oss in på Spine-Code, en professionsoberoende öppen modell, som i stort harmoniserar med de riskfaktorer som tidigare lyfts fram. Modellen är utformad för att fungera som en vägledning i såväl det kliniska arbetet som i egenvård. Samtidigt är den också generellt hållen för att kunna stimulera till, och även innefatta, framtida vetenskapliga fynd.

Synsättet inom Spine-Code baseras på människans fysiologiska mekanismer, kända riskfaktorer, individens fysiska och psykiska förutsättningar tillsammans med orsakssamband i patientens nuvarande och tidigare livsstil.

I Spine-Code kan tre grundteser lyftas fram, som alla är intimt sammankopplade och dessutom harmoniserar med de riskfaktorer som hitintills identifierats:

1. Människa-Miljö

2. Tidsberoende komplexitet

3. Funktionell kapacitet

1. Människa-Miljö

Människan tar in och reagerar på intryck från omgivningen, vilket dels förändrar vår attityd eller vårt synsätt, dels påverkar vårt sätt att använda kroppen. Omvänt reagerar vi på och förändrar vårt förhållningssätt gentemot de aktiviteter som förknippas med smärta eller obehag.

Psykosocial interaktion – effekter på smärtmodulering och koordination

Forskning visar att det är i gränssnittet mellan människa och miljö som huvuddelen av besvären uppstår (3). Människans förmåga att balansera förhållandet mellan inre och yttre faktorer är av största vikt. Det måste finnas ett sunt förhållande mellan egna och andras krav samt vår egen förmåga att bemöta dessa. När obalans uppstår leder det ofta till stress, vilket är ett tillstånd som i varierande grad påverkar vår motståndskraft -mot olika sjukdomar (8) eller funktionsstörningar i rygg eller nacke. Man har påvisat emotionella samband med till exempel högt blodtryck, diabetes (9), allergi (10), och ryggbesvär (11). Stress är en strikt personlig upplevelse, eftersom det är direkt kopplat till våra attityder, värderingar och förväntningar i olika frågor. I sammanhanget är det viktigt att poängtera att det som upplevs som trivialt för en del kan ge svår stress för andra.

Ur ett utvecklingshistoriskt perspektiv var syftet med stress ett sätt för kroppen att förbereda oss på kamp eller flykt (12). Hormoner frisätts som bland annat omfördelar blod från hud och inre organ till hjärtat och muskler samtidigt som mer bränsle tillförs cirkulationen och lungorna får lättare att syresätta kroppen.

En del av de ämnen som frisätts minskar även temporärt känsligheten hos smärtsinnet (13). Tidigare fyllde detta en viktig funktion, eftersom det i samband med jakt, kamp eller flykt var viktigare att mobilisera kroppens alla resurser för överlevnad än att bli alltför medveten om att något faktiskt gjorde ont. I det skyddade samhälle vi lever i idag har dessa funktioner fått mindre betydelse. Stress under kortare tidsförlopp har ofta positiva och ändamålsenliga effekter på flera av kroppens funktioner (14). Men ur ett långsiktigt perspektiv är det en riskfaktor (7). Man har bland annat visat att de ämnen som kortsiktigt minskar smärtan på sikt medför att smärtkänsligheten istället ökar (13,4).

När vi får ont har vårt förhållningssätt till smärtan stor betydelse för framtiden (1). Studier har visat att de som får ont i rygg eller nacke reagerar på två olika sätt. För en del blir smärtan en faktor som utlöser stress och oro, vilket i sin tur blir en riskfaktor för framtiden samtidigt som tillfrisknandet försvåras och ibland till och med omöjliggörs. De blir oroliga för hur framtiden ska te sig och tolkar också all smärta som någonting farligt. Resultatet blir att de genom ett passivt förhållningssätt undviker allt som kan göra ont och istället försöker vila bort besvären.

Stressen i sig gör smärtsinnet mer känsligt och passiviteten medför att ryggens strukturer snabbt anpassar sig till de lägre kraven. För många blir också smärtan ett sätt att leva. En annan reaktion är att inte bli rädd utan snarare se smärtan som en övergående naturlig reaktion. De som har detta förhållningssätt och samtidigt fortsätter att leva som vanligt bibehåller i högre grad en god funktion i ryggen och klarar sig därför bättre i framtiden (1).

Av ovanstående framgår att det råder ett dubbelriktat förhållande mellan stress, oro och smärta. Men man har även visat att stress påverkar vår koordination (15). Detta innebär att samspelet mellan olika muskler försämras, vilket medför att vissa muskler får ta en större del av bördan och att impulsbelastningen därmed ökar. På sikt betyder det att nya motoriska program skapas som är anpassade till en bristfällig funktion. Med ett förändrat rörelsemönster och belastningsförhållande (16) försvåras tillfrisknandet och vi har dessutom skapat förutsättningar för att besvär kan uppstå i andra delar av kroppen.

De riskfaktorer som tidigare lyfts fram kan utifrån ett fysiologiskt och biomekaniskt perspektiv bekräftas av de förändringar som kan uppstå i de smärtkontrollerande mekanismerna samt i ryggens ingående delar. Det finns med andra ord en teoretisk koppling mellan yttre faktorer som till exempel stress, oro och sömn och hur belastningen fördelas över ryggens delar. Det är lätt att förstå att en smärtande rygg kombinerad med en livsstil som gynnar en negativ utveckling gör att vägen tillbaka till besvärsfri kan vara lång.

Fysiologisk interaktion människa-miljö

I gränssnittet mellan människa och miljö är också det fysiska förhållningssättet av största vikt. Oavsett nivån på vår fysiska kapacitet finns en gräns för vad människan klarar av. Faktorer som är viktiga är storleken på den aktuella belastningen, i vilken kroppsposition den utförs i samt hur stor den sammanlagda exponeringstiden är. När vår befintliga fysiska kapacitet överskrids aktiveras kroppens försvarsmekanismer, - smärta genereras vilket medför att vi förändrar belastningen när det är möjligt. Antingen genom att vila eller att utföra uppgiften på ett alternativt sätt. Dessa åtgärder hjälper kortsiktigt men för många tvingas eller lockas vi snart tillbaka i den ursprungliga belastningen och vi får helt enkelt inte tillräckligt med tid för återhämtning. Smärtan som uppstår är alltså i sin ursprungliga form en signal om att någon fysisk gräns har överskridits och det är av stor vikt att förstå betydelsen av detta och vidta lämpliga åtgärder.

2. Tidsberoende komplexitet

Människan i sin helhet, men även de olika delsystemen, påverkas av tidigare inre eller yttre händelser. Dessa styr också våra framtida förutsättningar, där små förändringar i nuet kan få stor effekt på till synes orelaterade händelser i framtiden.

Traditionellt betraktas ofta många av människans fysiologiska mekanismer som linjära, vilket innebär att en given förändring ger ett proportionellt svar (17). Synsättet är förenklat, eftersom vi dels inte känner till samtliga variabler, dels inte till fullo förstår hur de som är kända samverkar med varandra.

Men oavsett om vi studerar normala fysiologiska händelser eller situationer, där funktionen är störd, förekommer det att vi ibland registrerar förlopp som tolkas som ologiska eller slumpmässiga. För många biologiska system har man dock funnit att även tillsynes slumpmässiga och inte förutsägbara företeelser ibland påvisar underliggande, kaotiska mönster. Exempel på detta är att hjärnans aktivitet hastigt kan skifta från en komplex aktivitet till en annan som svar på mycket små förändringar i inåtgående information (18). Andra exempel är hur hjärtats rytm (19,20) eller vårt rörelsemönster vid vanlig gång kan beskrivas rent matematiskt.

Det finns även stöd för att det friska eller det normala hos människan ofta påvisar underliggande kaotiska mönster, medan sjukdom eller en felaktig funktion istället präglas av att komplexiteten går förlorad (20). Hur ett sjukdomsförlopp fortskrider och utvecklas är med andra ord ofta förutsägbar (21) och kan också beskrivas i mer eller mindre linjära termer (22). Däremot kan vi sällan förutspå när det friska förändras mot sjukdom.

Kaotiska system karakteriseras av att de är känsliga för tidigare tillstånd och värden (17) samtidigt som små förändringar i ett delsystem kan medföra omfattande förändringar i andra (23). Kaotiska system präglas med andra ord av att allting påverkas av allting annat, och att allt, både i tid och rum har betydelse.

Fördelen, men också svagheten, med kaotiska system är att dess funktion snabbt kan förändras mot ett nytt tillstånd till följd av mycket små initiala förändringar eller värden. Kaotiska system kan till exempel arbeta under ett vitt spektra av förutsättningar, vilket gör dem mycket flexibla (22). Detta medför att systemet kan hantera händelser och förändringar som inte kan förutses. En tänkbar konsekvens är att små störningar radikalt kan stjälpa ett systems egenskaper på samma sätt som de även kan ha en stabiliserande, positiv effekt.

Utifrån ett hälsoperspektiv innebär detta att enstaka skador eller snarlika händelser kan få långtgående konsekvenser på samma sätt som rehabiliterande insatser för lång tid kan förbättra ett tillstånd.

Ryggens uppbyggnad är komplex och dess konstruktion och funktion kan knappast överträffas av system som är byggda av människan. Men trots att vi har identifierat ett antal faktorer som antingen ökar eller minskar risken för att få ont i rygg eller nacke innebär det inte att vi med säkerhet får besvär ens om vi utsätts för samtliga riskfaktorer under lång tid. Trots vår kunskap är det tydligt att en mängd viktiga pusselbitar fortfarande saknas.

Tankesättet hjälper oss att på ett bättre sätt tillgodose och möta patientens behov, eftersom vårt synsätt inte är begränsat. Det hjälper oss också att vara mer ödmjuka när vi i framtiden försöker identifiera fler risk- och friskfaktorer.

Sammanfattningsvis följer uppkomsten av rygg- och nackbesvär knappast några logiska mönster. En del drabbas, andra inte. För en del går besvären över av sig själv, men för andra kan det ta mycket lång tid att bli besvärsfri, oavsett vilka åtgärder som sätts in. Trots detta kan vi med relativt stor säkerhet säga hur uppkomna besvär vanligtvis utvecklas. Genom att i såväl omhändertagande som vid egenvård väga in ryggens tidigare funktion och samtidigt förbättra så många parametrar som möjligt skapar vi ändå optimala förutsättningar för att lyckas i vår strävan.

3. Funktionell kapacitet

Människan i stort och därmed också dess minsta funktionella enheter anpassar sig utifrån ett fysiologiskt perspektiv till de krav som föreligger.

Funktionell kapacitet bygger på tankesättet att biologiska system utvecklas utifrån funktionella krav och att dessa ska matchas av en kostnadseffektiv desig (24). Detta betyder att människans olika delsystem, möjligen med viss reservkapacitet, automatiskt väljer lägsta möjliga nivå för att kunna möta förväntade krav. Även om tankesättet i viss mån är kontroversiellt, stöds det ändå i mångt och mycket av hur människan påverkas av förändrade krav. Exempel på detta är att idrottare med hjälp av höghöjdsträning kan förbättra hjärt- och kärlsystemets förmåga att ta upp och transportera syre till målorganen och att man kan öka muskelstyrkan med grenspecifik träning. När träningen avbryts förändras återigen kraven, vilket leder till att kapaciteten minskar (5).

Aktivitetsrelaterade effekter

Som nämnts tidigare bedöms stillasittande arbete, eller snarare inaktivitet, som en riskfaktor och fysisk aktivitet är således en friskfaktor. Förutom att det följer alla logiska resonemang, har man också direkta stöd för att aktivitet i olika former förbättrar vår fysiska kapacitet. Med en passiv livsstil följer alltid en mängd negativa effekter. Styrkan i muskler och ligament samt dess fästen försämras samtidigt som cirkulationens förmåga att leverera näring och syre till olika strukturer anpassar sig till de lägre kraven (5). Att inte utnyttja kroppens resurser medför också att stramheten i muskler (25), ledkapslar (5) och ligament (26) ökar, vilket direkt leder till att vi får sämre total rörelseförmåga och därmed också försämrade marginaler.

Man har i studier visat att om en led på experimentell väg fixeras försämras snabbt led- och muskelfunktionen. När fixeringen tas bort är fortfarande ledrörligheten försämrad, vilket beror på förändringar i ledkomplexets ingående och omgivande strukturer. Eftersom musklerna, deras fästen och stödjevävnaden i området är beroende av varierande belastning för en fullgod funktion, påverkas samtliga negativt. Detta ökar stramheten, minskar styrkan och försämrar hållfastheten. Orsakerna ligger delvis i att flera av ledens strukturer är beroende av ett passivt system för näringsutbyte, vilket hämmas när belastning förhindras. Detta sker då en led fixeras eller arbetar i extremlägen. Musklerna påverkas genom att de minskar i volym samtidigt som uthålligheten och förmågan att utveckla kraft försämras. Det finns även stöd för att musklernas karaktärsdrag kan förändras till följd av förändrade krav, vilket i det här fallet är ogynnsamt. När leden börjar belastas upplevs en kraftig stelhetskänsla tillsammans med smärta. Samtidigt är också koordinationen påtagligt försämrad.

Efter hand som allt fler aktiviteter börjar ”ta emot” anpassar vi oss medvetet och omedvetet till våra nya förutsättningar. Vi kommer in i en negativ cirkel, där också koordinationen påverkas (27). Kroppens rörelser blir mindre välavvägda och impulsbelastningen på muskler, leder och diskar ökar. Oavsett orsak leder alltså minskad aktivitet – lokalt eller generellt till strukturella och beteendemässiga förändringar med minskad fysisk förmåga till följd. Konsekvensen blir att vi förändrar vårt förhållningssätt gentemot aktiviteter som förknippas med smärta, obehag eller trötthet, vilket kan leda till en inaktivitetscirkel, där vi gradvis får allt sämre förutsättningar att möta vardagens krav.

Koordination och stabilitet

Det krävs god koordination för att rörelser ska kunna utföras välavstämt och med precision samt för att den uppkomna belastningen ska fördelas över ett så stort antal passiva och aktiva strukturer som möjligt. Koordination kräver att vi lever ett aktivt liv, men också att det rent funktions- och belastningsmässigt finns en balans i styrka, flexibilitet och stabilitet, mellan rörelseapparatens olika delar (28). Man har i studier visat att lokalt nedsatt koordination i ryggen är vanligare hos personer med ryggbesvär (29). För dem som har ryggbesvär som kommer och går kan koordinationen även vara påverkad under den besvärsfria fasen. Även den hastighet med vilken en muskel kan rekryteras kan påverkas negativt (30). Vad som är orsak och verkan är dock inte klarlagt. Smärta i sig försämrar koordinationen, men nedsatt koordination försämrar förmodligen också funktionen. På sikt kan detta utgöra grunden till att olika smärttillstånd utvecklas. Eftersom försämrad koordination innebär att samspelet mellan ryggens strukturer inte fungerar tillfredsställande, leder det till att vissa strukturer utsätts för en belastning som avviker från vad som kan anses vara normalt (31). För vissa strukturer ökar belastningen samtidigt som den minskar för andra. Obalansen kan uppstå genom att musklernas eller ledernas funktion initialt förändras direkt eller indirekt till följd av till exempel skada, överbelastning eller inaktivitet. Den uppkomna obalansen förstärker i sig ett felaktigt belastningsförhållande och kan medföra att nya skador uppkommer eller att gamla skador förvärras. Det är inte ovanligt att rygg- eller nackbesvär kan bestå, trots att funktionen i de strukturer som från början orsakat besvären återställts. Anledningen är förmodligen att de skyddsmekanismer som träder i kraft när vi får ont kan ge kvarstående negativa förändringar såväl på smärtkontrollerande mekanismer (32) som på vårt rörelsemönster (33). När det förändrade rörelsemönstret orsakas av vävnadsskador är skyddsmekanismerna till en början av stort värde, men ur ett långsiktigt perspektiv kan de bidra till att besvären vidmakthålls.

Betydelse av angränsande segments flexibilitet

En fullgod belastningsfördelning över ryggens strukturer medför att de ingående delarna får förutsättningar att arbeta inom ramen för sin funktionella kapacitet. Detta betyder att så länge som ryggens belastning fördelas över ett flertal ryggradssegment är varje leds stabiliserande strukturer, tillsammans med ledens undertryck, tillräckligt för att stabilisera och förhindra att en led belastas utanför sitt fysiologiska rörelseomfång. När en given belastning, oavsett orsak, koncentreras till en enskild led, är de motverkande krafterna inte tillräckliga för att stabilisera leden. Effekterna av atmosfärstryckets stabiliserande inverkan övervinns, vilket medför att all belastning därefter upptas av enbart ligament, ledkapslar och muskler. Detta kan medföra att belastningen på ligamenten blir så hög att kraftiga muskelsammandragningar utlöses, vilket förutom att det tröttar ut musklerna snabbt även ger smärta. Man har experimentellt visat att om ett av ryggens ligament töjs ut kraftigt, ökar muskelkontraktionen i segmenten nedanför och ovanför det uttöjda ligamentet till nivåer som är tillräckliga för att förhindra all rörelse i området (34). Försämrad eller obefintlig rörelseförmåga påverkar i sin tur omkringliggande områden. Man har i studier visat, att om rörligheten i en del av ryggraden förhindras till följd av till exempel en steloperation, ökar rörligheten kompensatoriskt i segmenten ovanför eller under det låsta området (35). Följden blir att smärta på sikt genereras från de segment som automatiskt får ta en större del av bördan. En tänkbar orsak är att så länge belastningen fördelas över ett större område ligger den också på rimliga nivåer. När belastningen tas upp i ett mindre område är kapaciteten otillräcklig och området blir överbelastat med smärta som följd. Det är tänkbart att inaktivitet, långvarig ensidig belastning, smärta och mindre lokala överbelastningar kan ge upphov till ett liknande scenario.

Långsiktigt ger den förändrade belastningen ett nytt rörelsemönster, dvs ett nytt motoriskt program, som bibehåller och möjligen också förstärker den redan minskade rörligheten i området. Samtidigt ökar belastningen i intilliggande ryggradssegment. Detta kan ske genom att kroppen automatiskt väljer den mest ekonomiska vägen vid belastning. Stelhet i ett område förstärks med andra ord på bekostnad av att belastningen och också ostabiliteten ökar i ett närliggande redan överaktivt segment.

Om man i ovanstående situation förhindrar rörligheten i det segment som genererar smärta, kommer smärtan att klinga av (36).

Utifrån detta bör man kunna dra slutsatsen att ett av kriterierna för en smärtfri rygg och nacke är en ryggrad som har god funktion med, relativt sett jämn rörlighet, utan uttalade brytpunkter. Synsättet har presenterats i Ryggens pussel (37), 2007, men är även beskrivet som ”the joint-by-joint approach” bland annat i ”Movement” (38) av Gray Cook, 2010.

Sammanfattning

Trots all tillgänglig kunskap om hur rygg och nacke fungerar, vet vi inte med säkerhet hur rygg- eller nackbesvär uppstår. Konsekvensen är att synen i allmänhet är baserad på kraftiga förenklingar men tvärtemot vad många anser uppstår inte ryggbesvär till följd av isolerade orsaker utan snarare av en mängd inre och yttre faktorer i komplex samverkan.

Det är troligt att man kan tänka sig två grundläggande scenarion. Dels att smärta i rygg eller nacke uppstår till följd av en ögonblicklig belastning som överskridit en eller flera strukturers kapacitet. Dels att smärta uppstår till följd av en långvarig process, där de påverkande faktorerna är många och där olika strukturers kapacitet gradvis försämras. I båda fallen överskrids vår funktionella kapacitet. Men i det första fallet är kapaciteten tillräcklig men har ändå överskridits till följd av en felaktig interaktion med omgivningen. I det andra fallet är en i grunden bristfällig kapacitet överskriden till följd av en normal, vardaglig händelse. Eftersom vi alltid befinner oss i ett område mellan att vara besvärsfria och att ha uttalade besvär, innebär det att gränsen för när vi får ont är flytande. Gränsen för när vi får ont är en kombination av olika faktorer med våra fysiska och psykiska förutsättningar i den ena vågskålen och vår nuvarande och tidigare livsstil med den samlade belastningen i den andra. Det innebär att vi ibland klarar av stora påfrestningar utan att få ont och att det vid andra tillfällen räcker med till synes triviala händelser för att besvär ska uppstå. Orsaken kan vara att när vi ligger nära gränsen för att smärta skall uppstå räcker det också med en eller flera triviala händelser för att knuffa oss över gränsen.

Grundsynen inom Spine-Code präglas av att vår samlade fysiska och psykosociala kapacitet skall matcha och helst också överträffa de samlade påfrestningar som vi möter i vardagen.

Sammanfattningsvis baseras synsättet i Spine-Code på människans fysiologiska mekanismer, kända riskfaktorer, individens fysiska och psykiska förutsättningar tillsammans med orsakssamband i patientens nuvarande och tidigare livsstil. Spine-Code representerar ett synsätt som är tänkt att underlätta arbetet med att identifiera vari behovet av terapeutiska åtgärder ligger.

Referenser

1. Acta Orthop Scand Suppl. 1989;234:1-23.
An historical perspective on low back pain and disability. Allan DB, Waddell G.

2. Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssamling. Vol 1 ISBN 91-87890-60-7, Vol 2, ISBN 91-8789065-8

3. Spine. 2003 Aug 15;28(16):1899-905.
Looking back on back pain: trial and error of diagnoses in the 20th century. Lutz GK, Butzlaff M, Schultz-Venrath U.

4. Pain. 2005 Jul;116(1-2):79-86.
Repeated sound stress enhances inflammatory pain in the rat. Khasar SG, Green PG, Levine JD.

5. Textbook of work physiology. Physiological bases of exercise. Åstrand P-O, Rodal K

6. Proc Inst Mech Eng [H]. 1999;213(6):435-46.
A review of studies on seated whole body vibration and low back pain. Pope MH, Wilder DG, Magnusson ML.

7. Ann N Y Acad Sci. 1999;896:30-47.
Protective and damaging effects of mediators of stress. Elaborating and testing the concepts of allostasis and allostatic load. McEwen BS, Seeman T.

8. Ann N Y Acad Sci. 2004 Dec;1032:1-7.
Protection and damage from acute and chronic stress: allostasis and allostatic overload and relevance to the pathophysiology of psychiatric disorders. McEwen BS.

9. Ann N Y Acad Sci. 2006 Nov;1083:77-110. Stress, visceral obesity, and metabolic complications. Kyrou I, Chrousos GP, Tsigos C.

10. Ann N Y Acad Sci. 2006 Nov;1088:78-99. The critical role of mast cells in allergy and inflammation. Theoharides TC, Kalogeromitros D.

11. Occup Environ Med. 2000 Feb;57(2):116-20. The role of physical and psychological factors in occupational low back pain: a prospective cohort study. Feyer AM, Herbison P, Williamson AM, de Silva I, Mandryk J, Hendrie L, Hely MC.

12. Ann N Y Acad Sci. 2006 Nov;1083:196-213. The protective role of exercise on stress system dysregulation and comorbidities. Tsatsoulis A, Fountoulakis S.

13. Braz J Med Biol Res. 2001 Feb;34(2):241-4.
Effect of repeated stress on novelty-induced antinociception in rats. Torres IL, Vasconcellos AP, Silveira Cucco SN, Dalmaz C.

14. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002 Mar;31(1):79-106. Role of epinephrine in acute stress. Wortsman J.

15. Neurosci Lett. 2002 Aug 23;329(1):96-100. Mood states and anxiety influence abilities to maintain balance control in healthy human subjects. Bolmont B, Gangloff P, Vouriot A, Perrin PP.

16. Clin J Pain. 2005 Jul-Aug; Are the changes in postural control pain caused by pain interference? Moseley GL, Hodges PW.

17. Proc Am Thorac Soc. 2006 Aug;3(6):467-71. Giles f. Filley lecture. Complex systems. Goldberger AL

18. Riv Biol. 2006 Sep-Dec;99(3):467-81. Chaos in biology. A Lesne A.

19. ScientificWorldJournal. 2005 Sep 6;5:691-701. Fractals analysis of cardiac arrhythmias. Saeed M.

20. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Feb 19;99 Suppl 1:2466-72 Fractal dynamics in physiology: alterations with disease and aging. Goldberger AL, Amaral LA, Hausdorff JM, Ivanov PCh, Peng CK, Stanley H

21. BMJ. 2003 Aug 9;327(7410):323. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM.

22. Goldberger AL. Non-linear dynamics for clinicians: chaos theory, fractals, and complexity at the bedside. Lancet. 1996 May 11;347(9011):1312-4.

23. Yale J Biol Med. 2002 Sep-Dec;75(5-6):247-60. Nonlinear systems in medicine. Higgins JP.

24. Ewald R. Weibel*, C. Richard Taylor, And Hans Hoppeler. The concept of symmorphosis: A testable hypothesis of structure-function relationship. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. Vol. 88, pp. 10357-10361, November 1991

25. Sports Med. 1990 Jul;10(1):42-58. Muscular atrophy following immobilisation. A review. Appell HJ.

26. Histol Histopathol. 1997 Oct;12(4):1135-44. Tendons and ligaments--an overview. Benjamin M, Ralphs JR.

27. Brain. 2004 Oct;127(Pt 10):2339-47. Epub 2004 Jul 28.
Does anticipation of back pain predispose to back trouble? Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW.

28. Sports Med. 2005;35(1):43-53. The impact of instability resistance training on balance and stability. Anderson K, Behm DG.

29. Spine. 2003 Apr 15;28(8):834-41. Trunk muscle recruitment patterns in patients with enhance the stability of the lumbar spine. van Dieen JH, Cholewicki J, Radebold A.

30. Spine. 1996 Nov 15;21(22):2621-7. Related Articles, Psychomotor speed and postural control in chronic low back pain patients A controlled follow-up study. Luoto S, Taimela S, Hurri H, Aalto H, Pyykko I, Alaranta H.

31. Spine. 1996 Oct 1;21(19):2197-206; discussion 2206-7. Effects of muscle dysfunction on lumbar spine mechanics. A finite element study based on a two motion segments model. Kong WZ, Goel VK, Gilbertson LG, Weinstein JN.

32. Hanson P. Nociceptiv och neurogen smärta. Uppkomstmekanismer och behandlingsstrategier. ISBN 91-85794-36-8. 2:a upplagan. Pharmacia Upjohn AB.

33. Work. 2006;26(2):141-5. Postural control in nurses with and without low back pain. Ratzon NZ, Froom P.

34. Spine. 1998 Dec 1;23(23):2552-62. The ligamento-muscular stabilizing system of the spine. Solomonow M, Zhou BH, Harris M, Lu Y, Baratta RV.

35 Spine. 2004 Sep 1;29(17):1938-44. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Park P, Garton HJ, Gala VC, Hoff JT, McGillicuddy JE.

36. J Electromyogr Kinesiol. 2003 Aug;13(4):371-9. Clinical spinal instability and low back pain. Panjabi MM.

37. Björn Hjortstad. Ryggens pussel. 2007. ISBN9789185433339. Sisu idrottsböcker.

38. Gray Cook, Lee Burton, Kyle Kiesel .Movement, Functional Movement Systems: Screening, Assessment and Corrective Strategies. 2010. On target publications.